Définition des termes : Tarif forfaitaire de responsabilité à Transport

Pour les médicaments figurant dans un groupe générique (composé du médicament princeps et de ses génériques), un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) peut être fixé réglementairement. Ce TFR s’applique à l’ensemble du groupe générique.

La prise en charge, par l’assurance maladie obligatoire, et le cas échéant par l’assurance maladie complémentaire, du médicament faisant l’objet d’un TFR est effectuée sur la base de ce tarif.

Dans le cas où le prix de vente serait supérieur au TFR, le patient aurait des frais qui resteraient à sa charge que son organisme complémentaire d’assurance maladie n’a pas le droit de rembourser.

C’est le taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

La part non remboursée de la base de remboursement est le ticket modérateur.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

• 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux ;

• 60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;

• 60% de la base de remboursement pour l’appareillage ;

• 100%, 65%, 30% ou 15% pour les médicaments.

La taxe de solidarité additionnelle (TSA) est perçue sur tous les contrats d’assurance maladie complémentaire. Le taux de taxe varie selon que le contrat est responsable ou non et le type de garanties couvertes. Il est inférieur lorsque le contrat est responsable.

Elle est collectée par les organismes complémentaires d’assurance maladie qui la versent annuellement à l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et des allocations familiales (URSSAF).

Le produit de cette taxe est affecté à titre principal au Fonds CMU (pour le financement de la CMU-C et de l’ACS

La téléconsultation est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de pratiquer une consultation à distance pour un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.

Pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire, la téléconsultation pratiquée par un médecin libéral conventionné doit remplir certaines conditions, notamment celle de s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés .et l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation.

Des téléconsultations peuvent aussi être proposées par des médecins en relation avec les assurés ou adhérents via une plateforme téléphonique, une connexion web ou des outils adaptés aux smartphones. Elles peuvent être éligibles au remboursement par l’assurance maladie obligatoire dans la mesure où elles respectent les conditions de réalisation des téléconsultations définies par la convention nationale des médecins libéraux (cf. une partie de ces conditions ci-dessus). Les organismes d’assurance maladie complémentaires peuvent proposer ce service dans leurs contrats santé.

La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.

Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.

La télémédecine englobe notamment les actes de téléconsultation, les actes de télé-expertise et les actes de télésurveillance médicale.

La télé-expertise est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient.

Pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire, la télé-expertise doit remplir certaines conditions, notamment de recueillir l’accord du patient.

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que les soins sont dispensés à l’assuré dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur peut être forfaitaire (il est fixé à 24€) pour certains actes dits « lourds ».

La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent au ticket modérateur, constituant l’ensemble de ces frais restant à la charge de l’assuré social avant intervention de l’assurance maladie complémentaire.

Le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge par les contrats d’assurance maladie complémentaire responsables (sauf exceptions).

Voir également : reste à charge, participation forfaitaire d’un euro, franchise, dépassements d’honoraires, garanties, forfait actes lourds

Ce système de paiement évite au patient de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits.

Pour la part remboursée par l’assurance maladie obligatoire, le tiers payant s'applique de droit dans les situations où l’assuré:

• bénéficie de la CMU-C ;

• bénéficie de l'aide médicale d’Etat;

• bénéficie de l'ACS ;

• est victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;

• bénéficie d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;

• est hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'assurance maladie obligatoire ;

• est une mineure de plus de 15 ans et consulte un professionnel de santé pour sa contraception ;

• est atteint d'une affection de longue durée (ALD) ;

• bénéficie de l'assurance maternité ;

• bénéficie du dispositif de prise en charge des victimes d’attentats

Les organismes complémentaires d’assurance maladie proposent également un service de tiers payant pour la part qu’ils remboursent. C’est aux professionnels de santé de décider s’ils proposent ou non le service du tiers payant pour la part complémentaire. Dans le cas où le professionnel de santé consulté ne souhaite pas proposer ce service, l’adhérent ou assuré ne peut pas en bénéficier.

Synonyme : dispense d’avance des frais

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient.

Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l'assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.

La prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l'accord préalable du service médical de l'assurance maladie obligatoire : c'est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, et des transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Synonymes : transport sanitaire, transport médical